About
旅行透析（臨時透析）とは
旅行・出張・帰省の予定があっても、
透析を諦めずに続けていただくための制度です。
当院では、旅行、出張、帰省などの患者様向けに臨時透析を受け付けております。現在治療中の施設へご相談の上、専用のお申込みフォームに必要事項を入力し、問い合わせ・ご予約をお申し込みください。
Flow
お申込みの流れ
旅行透析を受診されるまでの流れは、以下の4ステップです。
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01
現在通院中の施設にご相談
まずは現在透析を受けていらっしゃる施設に、旅行透析を希望する旨をご相談ください。施設から透析条件などの情報を提供してもらいます。
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02
お申込みフォームを送信
当院の旅行透析お申し込みフォーム（オンライン）に必要事項を入力し、ご送信ください。希望日時・透析時間・シャントの位置などをお伺いします。
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03
必要情報を当院へFAX
透析条件・シャント情報・直近3回分の透析記録などを、事前にFAXで当院へ送付していただきます。詳細は下記「事前にお送りいただきたいもの」をご確認ください。
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04
当日ご来院・透析開始
予約日時に来院していただき、保険証等の必要書類をご提示のうえ、透析を受けていただきます。お支払いは当日に承ります。
Pre-Submit
事前にお送りいただきたいもの
現在の透析施設からの情報を、事前にFAXで当院へお送りください。
当日スムーズに透析を行うために必要な情報です。
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透析条件
透析時間・透析液・除水量・使用薬剤など、現在の治療条件をお知らせください。
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シャント情報
シャントの位置（右・左・カテーテル）と状態をお知らせください。
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透析記録（直近3回分）
体重変動・血圧推移など、直近3回分の透析記録をお送りください。
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臨時透析日の注射の有無
当日に必要な注射の有無・種類・用量について情報をいただきます。
Bring on the Day
当日ご持参いただきたいもの
来院当日は、以下の9点を必ずお持ちください。
- 健康保険証
- 特定疾病療養受領証
- 医療費
- 情報診療提供書
- 止血ベルト
- パジャマ
- スリッパ
- タオル類
- イヤホン
Payment
お支払いについて
当日、一部負担金として1万円または2万円をお支払いいただきます。お支払いは現金またはクレジットカードがご利用いただけます。具体的な金額は特定疾病療養受領証をご確認ください。
現金
クレジットカード
Online Reservation
旅行透析お申し込みフォーム
下記のオンラインフォームから、必要事項を入力してお申込みください。
ご入力いただいた内容を確認後、当院よりご連絡いたします。
フォームでお伺いする内容
- お名前・ふりがな
- 性別
- 電話番号・メールアドレス
- 住所
- 希望日時・透析時間
- シャント（右・左・カテーテル）
- アレルギーの有無・詳細
- 備考
フォームは Google フォームで開きます。お電話でのお問い合わせも承っております。
お電話でのお問い合わせも承っております
フォームのご入力が難しい方は、お電話でもご予約いただけます。